インフルエンザ予防接種問診票

 


令和4年度 インフルエンザ予防接種の問診票です。

 

生後6ヶ月~64歳までの方は、こちらの問診票をコピーして使っていただけます。

事前に記入して持ってきてもらえますとスムーズに受付できますので、宜しくお願いします。

窓口でもお渡ししていますので、受付までお声がけ下さいませ。

 

高知県に住民票があって65歳以上の方は問診票が違いますので窓口まで取りにお越しください

 


高知市に住民票がある
1歳~中学3年生までの方は1,000円の助成が受けられます。

申請書もあわせてご記入下さい。